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Nov 2019 – Gestão da logística de homecare: uma discussão crítica de modelos e métodos


Adaptado do original de: Elena Valentina Gutierrez e Carlos Julio Vidal

Os serviços de Cuidados de Saúde Domiciliares (Homecare) surgem por volta de 1950 como uma alternativa para reduzir os custos gerais dos sistemas de saúde, melhorar a utilização de recursos e a qualidade de vida dos pacientes.
Com o passar do tempo, esses serviços representam um setor em crescimento no negócio de serviços médicos, devido a fatores sociais e econômicos que aceleraram sua expansão. Seus pilares de sustentação são, o aumento da esperança de vida e o envelhecimento da população (um dos principais motivos que influenciam a procura por cuidados de saúde).
Ofertar a possibilidade de o paciente receber cuidados médicos em casa em vez de um hospital, resulta em um menor custo geral para o sistema de saúde e esses serviços permitem melhorar a qualidade de vida dos pacientes, ao mesmo tempo que se reduz o período de recuperação.
A coordenação dessa rede de serviços de saúde é uma tarefa complexa e os gestores têm que enfrentar muitas decisões logísticas ao projetar, planejar e operar o sistema.
Concluiremos este mês: Gestão da logística de homecare: uma discussão crítica de modelos e métodos.

1. Introdução:
No contexto das decisões de projeto de atuação em Rede, poucas pesquisas estudam a localização das instalações e seus problemas que, de acordo com Daskin e Dean (2005), esses problemas são fundamentais nos cuidados de saúde em casa e seu impacto vai além do custo e considerações de atendimento ao cliente.
Entretanto, apesar do grande número de publicações dedicadas ao problema de localização da instalação na área de saúde, não foram encontrados trabalhos publicados que estudem esse problema nos cuidados de saúde em casa. As soluções mais práticas, surgem através da modelagem da situação como um problema de otimização considerando dois critérios na função objetiva: a mobilidade do pessoal visitante e o equilíbrio da carga de trabalho entre locais próximos. Os autores relataram uma melhoria da configuração dos locais (medida em termos de desvio padrão do número de visitas anuais atribuídas ao conjunto de locais próximos) após dois anos de implantação da solução.
Com base em uma comparação histórica das visitas aos pacientes, os autores concluíram que o problema de locais de atendimento próximos, deve ser resolvido em uma periodicidade mais frequente devido às mudanças no censo dos pacientes ao longo do tempo.
O trabalho apresentado em J. B. Jun et Al (1999) estudou o problema associando os enfermeiros envolvidos no cuidado à saúde em casa através de um modelo de partição definido, que foi resolvido por uma heurística de geração de coluna que integrava ideias de otimização e pesquisa local.
O procedimento de solução incluiu uma heurística para obter uma solução inicial que poderia ser inviável. Em seguida, a pesquisa local foi usada para alcançar a viabilidade e melhorar as soluções iniciais. Com base em experimentos computacionais realizados com instâncias de uma agência de cuidados de saúde domiciliar real, o autor relatou que a geração heurística da coluna é eficaz na melhoria das soluções iniciais. Mais recentemente, o mesmo autor D. Fone et Al (2003) descreveu o problema do distrito da enfermeira da saúde home como uma decisão tática, e identificou formulações e métodos da solução para este problema. A segunda formulação não requer um conjunto fixo de distritos centro e um grande conjunto de possíveis combinações de unidades básicas é avaliada.

2. Visão geral da literatura existente de modelos e métodos utilizados para apoiar decisões logísticas em homecare.
Discutiremos os problemas logísticos, seguindo a cronologia do horizonte de planejamento; dessa forma:
2.1. O nível estratégico corresponde às decisões de projeto e planejamento, considera horizontes de tempo de mais de um ano e inclui a concepção e alocação de recursos duradouros durante longos períodos. As decisões a este nível incluem a localização e a atribuição de instalações centrais, distrito urbano, tamanho da frota e seleção, níveis de pessoal, e seleção de fornecedores.
2.2. O nível tático corresponde ao planejamento e alocação de recursos, envolve decisões de médio prazo que geralmente têm horizonte de um ano; incluem, atribuição da frota para distritos urbanos, agendamento de turnos e alocação de pessoal e a definição de políticas de estoque.
2.3. O nível operacional corresponde ao agendamento de serviços, envolve decisões de curto prazo que precisam ser tomadas diariamente. Essas decisões incluem a atribuição e roteamento da equipe, bem como o controle de estoque. Um quarto nível de planejamento foi recentemente reconhecido como o nível em tempo real, e refere-se a situações de tomada de decisão em que as operações devem ser realizadas ou alteradas em um curto espaço de tempo, de acordo com a execução real dos processos de serviço do sistema.
Para cada uma das funções logísticas, os níveis acima mencionados definem uma hierarquia entre as decisões de gestão que impõem restrições em níveis de planejamento mais baixos e influenciam o desempenho da rede de entrega do serviço.
Por exemplo, na gestão de transportes, o tamanho e a seleção da frota utilizada pela equipe médica para visitar os pacientes é uma decisão de longo prazo que influencia a forma como a frota é então atribuída aos distritos dos pacientes no médio prazo. Equivalentemente, a atribuição da frota para os distritos influencia as decisões de roteamento do pessoal no curto prazo. Essa hierarquia sugere que modelos e métodos usados para apoiar decisões logísticas no nível operacional não terão um impacto significativo no desempenho do sistema, se as decisões tomadas nos níveis superiores não forem baseadas em métodos adequados para projetar a rede e atribuir recursos.

3. Agendamento de serviços
No estudo da Administração de Transporte e Pessoal, a decisão de roteamento da equipe está diretamente relacionada ao problema de roteamento do veículo, que consiste na concepção de rotas de entrega ideais de um local central para um conjunto de pacientes geograficamente distribuídos a várias restrições. Este problema também está relacionado com a decisão de atribuição do pessoal que está preocupada com a atribuição de visitas entre uma determinada equipe médica. Na literatura de agendamento de pessoal, o problema é conhecido como atribuição de tarefas e muitas vezes é estudado quando turnos de trabalho já foram determinados, mas as tarefas ainda não foram atribuídas à equipe médica individual. A primeira aplicação deste problema deve-se a autores que estudaram o problema de decisão de mão-de-obra para agendar os enfermeiros disponíveis e suas visitas a pacientes em uma via definida. O objetivo era desenvolver horários que minimizassem o tempo de viagem sem valor agregado e que equilibrassem os requisitos de carga de trabalho entre todos os enfermeiros. Foi desenvolvido um modelo de programação para um problema de agendamento semanal de cinco dias. Embora a formulação não incluísse diferenciação entre as habilidades do pessoal, as soluções viáveis foram definidas em termos de pessoal e pacientes. O objetivo era encontrar um cronograma ideal de tal forma que cada enfermeira que está programada para trabalhar sai de sua casa, visita um conjunto de pacientes viáveis dentro de sua janela de tempo, faz uma pausa para o almoço e retorna para casa. O desenvolvimento da solução desse problema inclui um depósito único, período único com janelas de tempo, habilidades heterogêneas e diretrizes de mudança. O modelo foi formulado como um problema de atribuição, de tal forma que o custo geral de atribuição é minimizado e as preferências dos pacientes e funcionários são maximizadas.
Por outro lado, o fato de que a maior parte da pesquisa tem sido focada em decisões operacionais, poderia derivar em um baixo impacto do uso de modelos e métodos sobre o desempenho dos serviços ofertados pelos sistemas. Para cada uma das funções logísticas, há uma hierarquia entre as decisões de gestão que impõem restrições em níveis de planejamento mais baixos e influenciam o desempenho da rede de entrega dos serviços. Essa hierarquia sugere que modelos e métodos usados para apoiar decisões logísticas no nível operacional não terão um impacto significativo no desempenho do sistema, se as decisões tomadas nos níveis superiores não forem baseadas em metodologias adequadas para projetar a rede e atribuir recursos.
As considerações acima nos permitem afirmar que existem várias oportunidades de pesquisa para melhorar modelos e métodos para apoiar decisões logísticas. Listamos a seguir, algumas dessas oportunidades:
 consideração do aumento na diversificação das referências de serviços, e seu impacto na medição da carga de trabalho em problemas de localização e pessoal;
 Inclusão do acesso limitado a áreas específicas em ambientes urbanos no problema da localização;
 Modelagem dos problemas de pessoal em ambientes de cuidados da saúde em casa, que considerem explicitamente o trabalho de regulamentação legal para o pessoal médico no respectivo contexto;
 O desenvolvimento de modelos para apoiar a seleção de frotas e dimensionamento e seleção de fornecedores;
 Modelagem de regulamentos legais de trabalho para apoiar decisões de agendamento por turnos na execução dos serviços;
 Desenvolvimento de modelos para apoiar políticas de estoque de medicamentos, suprimentos e dispositivos ao longo da rede de entrega.

Conclusão:
Este tema resumiu uma revisão crítica dos modelos e métodos usados para apoiar a logística de decisões no atendimento do cuidado com a saúde em casa; apresentado através de um quadro de três dimensões para caracterizar os problemas da gestão logística.
A primeira dimensão tratou da duração e impacto das decisões de planejamento através de três horizontes de planejamento: estratégico, tático e operacional.
A segunda dimensão diferenciou as funções logísticas por grupos de quatro decisões de gestão: projeto de rede, gestão de transporte, gestão de pessoal e gestão de estoque.
A terceira dimensão descreve os processos de serviços, definidos como o conjunto de etapas realizadas quando o serviço é entregue a um paciente: serviços médicos, serviços ao paciente e serviços de apoio.
Três perspectivas de futuras pesquisas emergem de nossa revisão; em primeiro lugar, devido à natureza limitada dos recursos e aos orçamentos restritivos para os cuidados de saúde, especialmente nos países em desenvolvimento, a maioria dos problemas críticos de gestão enfrentados pelos prestadores desse serviço não estão relacionados com decisões de agendamento de curto ou em tempo real.
Em vez disso, a localização e a alocação de recursos de longa duração em níveis estratégicos e táticos são decisões-chave que determinam o desempenho do sistema de prestação de saúde em grande proporção.
À medida que a expectativa de vida continua a aumentar, as demandas por cuidados de saúde crescerão em quantidade e diversificação, e os provedores de serviço continuarão a enfrentar o desafio de projetar e operar sistemas de prestação de cuidados de saúde mais eficientes.
Portanto, mais atenção da pesquisa deve ser colocada em modelos e métodos para apoiar as decisões de localização e alocação de recursos. Em segundo lugar, poucas pesquisas se concentraram na inclusão de recursos reais no processo de modelagem de problemas de gerenciamento logístico. O maior interesse observado na literatura consiste na concepção de métodos de solução eficientes para problemas de decisão de curto prazo. No entanto, as principais características reais como a diversificação das patologias dos pacientes e referências de serviço, bem como os regulamentos legais de trabalho para a equipe médica têm recebido pouca atenção na literatura de pesquisa.
Por fim, mais atenção da pesquisa deve ser colocada no estudo da estrutura integrante hierárquica das decisões de gestão logística no HHC. Por exemplo, na dimensão da gestão do pessoal, as decisões de pessoal e a sua atribuição aos distritos são decisões de longo prazo que são influenciadas pela distribuição das exigências dos doentes. No entanto, essas demandas são dinâmicas ao longo do tempo e, portanto, novas decisões de contratação e configurações de pessoal para os distritos podem ser necessárias no médio prazo. Isso sugere que uma análise integrada das decisões logísticas entre diferentes níveis de decisão pode fornecer um melhor suporte, se o impacto das decisões de longo e médio prazo for avaliado integralmente.

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Boa leitura!

Bibliografia:
M. Daskin, L. Dean. “Localização das Instalações de Saúde”. Manual de OR/MS em Cuidados de Saúde: Um Manual de Métodos e Aplicações. W. Brandeau, M. Sainfort, F. Pierskalla. (editores). Ed. Kluwer Ed. Kluwer Ed. Kluwer Ed. Kluwer Ed. Kluwer Ed. Kluwer Ed. Kluwer Ed. Nova Iorque, EUA. 2005. pp. 4375.
J. B. Jun, S. H. Jacobson, and J. R. Swisher. Application of discrete-event simulation in health care clinics: A survey. Journal of the Operational Research Society, vol. 50, no. 2, pp. 109–123, 1999.
D. Fone, S. Hollinghurst, M. Temple, A. Round, N. Lester, A. Weightman, K. Roberts, E. Coyle, G. Bevan, and S. Palmer. Systematic review of the use and value of computer simulation modelling in population health and health care delivery. Journal of Public Health Medicine, vol. 25, no. 4, pp. 325–335, Dec. 2003.